摘要：面对医学科技营养过剩， 而医学人文关怀严重缺失的现状， 倡导“生物心理社会”的现代医学模式要求麻醉医生在保障患者安全的同时， 应施以更多的人文关怀。这不但可以给患者心理安慰， 减轻患者的不良记忆， 更可有利于临床预后， 改善医患关系。但是， 年轻麻醉医生， 理论知识欠缺， 临床经验不足， 需将更多的时间和精力投入在麻醉技术的学习和理论知识的提高上， 很多时刻忽略了对患者的人文关怀。笔者认为， 人文关怀需深入到术前访视， 麻醉等待区， 手术室内， 苏醒室内以及术后随访等各个步骤的细节之中。而且， 临床工作中， 人文关怀的实施需要麻醉医师、外科医师、护理团队以及患者本身的协同配合， 共同构建和谐医疗环境。
　　
　　关键词：临床麻醉； 医学技术； 医学人文； 人文关怀；
　　
　　1 临床麻醉中医学人文关怀的缺失
　　
　　麻醉是患者在整个就医过程中相对被动、顾虑较多、风险较高的一个阶段。在实际工作中， 多种因素造成麻醉医生在临床工作中对患者的人文关怀缺失， 这一问题在年轻医生中表现更为突出。
　　
　　针对年轻麻醉医生， 在临床麻醉中缺乏人文精神的特有原因为理论知识不足， 临床经验有限， 且通常在科室中所承担较为繁重的临床工作， 需花费很大精力及体力去学习理论及技术， 而忽略了对患者的人文关怀。而对全体麻醉医生而言， 不仅限于年轻医生， 人文关怀缺失的历史原因为长期受到生物医学模式的束缚， 唯技术论至上， 仅仅把手术过程看作单一的技术过程， 医患关系被视为单一的技术关系， 忽略了患者的心理需求。对全体麻醉医生而言， 客观原因为临床麻醉的工作特点是短、平、快， 麻醉医生大部分在手术室内完成工作， 穿戴着手术服和帽子、口罩， 与患者接触时间较短。而且， 在很多医院中， 麻醉医生短缺， 临床工作压力大， 工作安排随机性强， 且手术时间过长， 无法按部就班地进行工作， 即使想给予患者人文关怀也只能是心有余而力不足。患者方面的原因为， 当患者接触到麻醉医生时， 多数患者心理处于焦虑状态， 身体处在应激状态， 此时与患者的沟通效果很差。还有一点原因不容忽视：目前的麻醉学教育中忽略了对人文关怀积极的引导， 导致大多数麻醉医生轻视了“麻醉中人文关怀”的重要作用[1-2].
　　
　　因此， 造成的临床现状为80%手术患者会有不同程度的焦虑、恐惧、不安， 但是部分麻醉医生并不为之所动。具体表现为： （1） 术前不访视患者或由他人代为， 即便访视患者， 也是匆忙行事， 寥寥数语。签署知情同意书的过程中只是生硬地将协议书丢在患者面前让其签字， 根本谈不上与患者沟通， 常演绎成患者及家属眼中强迫患者签字、医生规避责任[3]. （2） 在麻醉等待区内， 患者处于紧张、焦虑不安的状态， 交感神经兴奋、血压升高、内环境紊乱， 给手术和麻醉带来了巨大风险， 但是麻醉医生通常没有精力和意识去主动关心患者， 患者不自觉会产生没有人理睬， 被忽视的感觉。 （3） 患者入手术室后， 与亲人分离、陌生的环境、监护仪器的嗡鸣声都会使患者产生恐惧、孤独感， 患者会变得异常脆弱、敏感。而此时， 在做准备工作的年轻麻醉医生， 通常集中精力于自己手边的工作， 忽略了有意识地和患者简单亲切的交流， 常常忽略患者的个人感受， 例如， 生硬地解开患者衣襟连接监护仪， 甚至在清醒情况下， 进行有创操作时， 没有告知患者会有疼痛， 没有解释清楚操作目的， 这些不免会使患者产生“人为刀俎我为鱼肉”的消极情绪。对女性患者， 很多麻醉医生不注意保护患者私密处， 会使患者特别窘迫。且手术中， 一些麻醉意外的发生并不是由于麻醉医生自身专业知识不足造成， 而且因为当值麻醉医生对患者的关怀不够。例如， 未能及时发现气管导管扭折， 分泌物堵塞或接头脱落， 舌后坠， 呕吐物未及时管理；对心功能障碍患者未能做到密切监测而造成输液过多、过快致心力衰竭、肺水肿；钠石灰失效致CO2潴留， 全麻因改变体位致循环功能紊乱或气管插管脱出[4]. （4） 手术结束前， 部分缺乏经验的年轻麻醉医生认为：所有全身麻醉的苏醒都是“苏醒越快越安全”.比如， 曾有在全身麻醉下做腹部手术的案例， 手术台上还在缝皮， 麻醉医生已将气管导管拔出， 患者已睁眼、说话， 甚至感觉疼痛。有些年轻医生急于使用药物催醒患者， 但是忽略了药物催醒陡然苏醒患者， 一方面患者会产生紧张、恐惧、焦虑不安等不良心理反应；另一方面芬太尼等镇痛药物的作用被拮抗， 患者感觉疼痛不适， 加重紧张情绪[5]. （5） 术后随访是临床麻醉中最薄弱的环节。许多麻醉医生认为只要患者能平安离开手术室， 其他问题就应该由病房医生负责。但现实中， 由于专业的不同， 尤其是部分年轻的外科医生并不能很好地解决患者术后麻醉相关疑虑和问题。
　　
　　2 人文关怀在麻醉实践中重要作用
　　
　　麻醉医师作为患者生命的守护者， 如果能在技术过硬的基础上， 给予手术患者更多的人文关怀， 对患者、医生、医患关系以及医学的整体发展都具有重大意义， 将有助于更好地适应现代医学的发展；有助于促进麻醉学向围术期医学的转化[6].
　　
　　首先， 对患者而言有助于抚平患者心理创伤， 避免留下不愉快的回忆， 尤其是婴幼儿， 不良记忆可能会对孩子造成终生影响。同时， 患者感受到自己的生命被精心的呵护， 生命的价值被充分的重视， 人格和尊严受到尊重， 战胜疾病的信心必然会增强， 有助于患者以最佳的身心状态参与手术， 有利于临床预后。有研究证实， 术前的人文关怀式沟通能够减轻肺癌患者诱导期在心理和生理两个方面对麻醉和手术产生的不良反应[7].在患者进入手术室后， 播放轻柔的甚至是根据患者喜好而选择的背景音乐， 可减轻患者在手术室陌生的环境的不安甚至恐惧[8].在患者清醒状态下进行有创操作时， 如果适当应用辅助药物可减轻患者的焦虑及不适感， 尤其对于儿童， 使用药物消除对恶性刺激的记忆更为重要[9].在复苏过程中给予人文关怀护理可使患者腹胀发生率明显降低， 腹胀时间明显缩短[10].
　　
　　其次， 对麻醉医生而言， 有助于提高麻醉服务质量， 提升患者对麻醉医生的满意度。送人玫瑰， 手留余香， 在患者的就医体验改善后， 会给麻醉医生更多正向反馈， 患者的肯定会增强麻醉医生职业幸福感， 鼓励其给予更多的人文关怀， 形成良性循环。有调查研究显示， 对患者满意度造成影响的前四位因子是：医术 （30.1%） 、人文关怀 （26.8%） 、费用 （18.4%） 、后勤保障及伙食 （14.7%） [11].
　　
　　再次， 对医患关系而言及医学发展而言， 将人文关怀贯穿于临床麻醉工作的各个细节， 定会增加患者的满意度， 重塑医生敬畏生命的形象。这有助于融洽医患关系， 体现“生物心理社会”医学模式， 体现从“以病为中心”到“以人为中心”医学模式的转变[12], 将更好地适应现代医学的发展。
　　
　　3 年轻麻醉医师应具备的人文关怀
　　
　　3.1 进入手术室前的人文关怀
　　
　　3.1.1 麻醉访视时的人文关怀：
　　
　　切实有效的术前访视既要尊重患者， 又要自信自己的专业技术， 在评估了麻醉及手术安全性的同时， 得到患者的信任和理解。具体建议如下： （1） 增加亲和力：仪表端正， 举止简单大方， 热情地打招呼并自我介绍， 表示对患者及家属处境的同情和理解， 赢得患者及家属的信任[13].对于小儿麻醉， 应学会像幼儿园老师一样和患儿沟通。交流过程中， 尽量少用医学术语， 更有爱心的医生可入乡随俗， 学说方言， 方便沟通， 增加亲切感。 （2） 告知目的和意义：充分了解患者病情， 详细向患者和家属介绍麻醉方法、麻醉意外及相关并发症， 告知麻醉前注意事项 （术前治疗用药， 如降压药、降糖药等是否停用等） .结合实际情况， 客观且专业地交代麻醉的风险， 不夸张， 也不隐瞒。 （3） 术前禁食时间：麻醉科医师在要求患者术前禁饮食时， 不能简单粗暴， 对为什么要禁饮食、禁多久等都要作详细的解释， 要让患者知其然， 且知其所以然。涉及到手术时间靠后的患者， 应当灵活掌握， 区别对待， 比如， 预计手术会等到下午， 可以请患者早上食入流质或半流质食物， 或者在上午即开始输液。尤其是儿童患者， 更需特别注意不能禁食过久[14]. （4） 满足合理要求：如果在麻醉医生时间和精力都允许的情况下， 可以简单介绍手术室环境及医护人员、介绍术式及可能所需时间、耐心倾听并解答问题， 满足患者及家属的合理要求。
　　
　　3.1.2 麻醉等待区的人文关怀：
　　
　　对于在麻醉等待区内， 过于紧张的术前患者， 麻醉医生一句轻轻安抚， 对患者可能会有很大的安慰。具体建议如下： （1） 信息确认：对于成人需再次确认患者信息， 通过良好沟通取得信任及配合， 如对老人用“阿姨”、“老伯”等敬语。对于儿童， 可通过在手术室外等候， 由家长陪同， 或者播放动画片， 给儿童提供自制玩具等减轻恐惧情绪。最好用亲切的称呼， 对青少年用“妹妹”、“弟弟”, 对小儿用“宝宝”等， 以消除患者对医师的恐惧感。在核对手术部位时， 应尽量避免提及“癌”等字眼， 可替换为：您今天身体哪个部位要做手术？ （2） 语言安慰：面对躺在车上等接台的患者， 轻拍肩膀， 微笑着说一声：稍等， 一会就该是你了。或者是送上一个枕头。对于老人， 尽量让其躺得舒服些。可对等待的患者说：不用紧张， 有任何不舒服就告诉我们。
　　
　　3.2 手术室内的人文关怀
　　
　　3.2.1 入手术室后麻醉准备时的人文关怀：
　　
　　患者的紧张焦虑可能会因进入手术室这陌生而神秘的环境而加剧。具体有如下建议： （1） 环境舒适：可以通过播放轻柔背景音乐， 与患者聊一些轻松的话题分散其注意力。 （2） 温度适宜：入手术室后， 需常规监测体温， 调节室内温度令患者舒适， 因温度过高影响手术医生工作， 温度过低影响患者术后苏醒。有条件的医院在手术室及PACU可配备暖风机， 将加热至38℃~42℃的空气吹入夹层， 特别是婴幼儿手术， 需在患儿入室前即做好温度准备工作。 （3） 避免闲聊：医护人员只做与患者有关的事情、只讲与手术有关的话题。不要在患者面前谈论与手术以及麻醉无关的闲事， 以免留给患者不重视患者生命的感觉。 （4） 注意称呼：上级医师称呼下级医生的时候， 用“张医生”、“李医生”等词语， 不要用“同学”、“大学生”、“进修医生”等， 以提高患者对医师的信任度。 （5） 科研伦理：无论做任何“研究”, 在患者身上穿刺和采血， 或做任何有创或无创操作， 应事先获知情同意书和相关部门伦理审查委员会通知书。拍照存档特殊的病例资料时更需征求患者同意， 且注意不包含可识别出患者的信息。
　　
　　3.2.2 麻醉操作中的人文关怀：
　　
　　麻醉操作需在确保动作稳、准、快的基础上， 需要考虑到对患者的情感关怀。 （1） 适时告知：实施任何操作前均应考虑到患者的感受， 禁止用手掌拍击操作部位， 以免导致疼痛， 如必须拍击操作前需征得患者同意， 行有创操作前告知患者“有点痛， 坚持一下”, 操作完成后“感谢配合”.同时， 可适当应用辅助药物减轻患者的焦虑及不适感。 （2） 保护隐私：保护好患者的隐私区域， 避免由此带来的心理负担， 对女性患者需给予更多关注。 （3） 椎管内麻醉：患者取侧卧位， 由麻醉护士在对侧扶住患者， 保证安全， 操作过程与患者进行交流。侧位消毒时， 先解释目的， 对患者轻声说“消毒有点凉， 别紧张”.硬膜外导管固定好后将患者病号服背侧捋平， 让患者舒服地平躺；测定麻醉阻滞平面避免采用利器刺痛患者， 可用酒精棉签试温度觉， 若使用注射针测试时， 不应将针垂直测试患者皮肤， 应与皮肤形成30°的角度来测试患者[13];提前通知患者“麻醉起效后， 脚有点麻热， 正常现象”, 以减少恐惧感。 （4） 神经阻滞麻醉：除非必需之外， 应将盖在患者头部的无菌巾移至颈部以下， 脸被蒙着， 自己却无法移开会加剧患者的焦虑及恐惧；同时， 可辅以适量的镇静、镇痛药物；随时关注手术进展， 询问患者不适， 追加药物。 （5） 全身麻醉：如在病房已开放通畅的静脉通道， 可先行麻醉诱导后再开放外周粗静脉或深静脉。对手术前存在活动性出血或血流动力学波动， 存在不稳定情况者除外[13].患者术前有义齿或即将脱落的牙齿， 应先用细线固定， 可用可视喉镜引导气管插管， 用纱布牙垫固定。在插入导尿管， 操作前嘱咐患者麻醉苏醒期会感到一定的不适， 让患者有一定的心理准备；在尿管头端及尿道内注入适量利多卡因凝胶， 起到润滑和表面麻醉的作用， 减轻患者苏醒后的尿道刺激症状。
　　
　　3.2.3 麻醉诱导中的人文关怀：
　　
　　麻醉诱导过程中患者由清醒过度到无意识， 很多患者会有严重的恐惧感。麻醉医生应注意： （1） 连接监护前需解开患者衣服时提前告知目的。面罩吸氧时告知患者：这是氧气， 盖在脸上可正常呼吸。 （2） 静脉诱导药推药速度宜慢， 避免呛咳和血管刺激症状。 （3） 小儿入睡前可以说些“美丽的谎言”, 可行吸入七氟醚进行诱导， 同时轻轻抚摸孩子的脸颊。 （4） 气管插管时， 在气管导管的套囊上涂少许利多卡因凝胶， 防止患者恢复期不能耐受导管而烦躁不安。气管插管后向管内喷入适量盐酸利多卡因， 避免患者恢复期严重呛咳。
　　
　　3.2.4 麻醉维持中的人文关怀：
　　
　　麻醉维持过程中虽然大部分患者意识丧失， 但是对患者的人文关怀需贯穿在各个细节中。 （1） 避免术中知晓：即使睡在病床上的患者， 无论是否有意识， 我们都要像对待正常的人那样去尊重患者， 切不可在认为患者已经被麻醉， 就肆无忌惮的贬损患者， 或者讨论患者隐私。 （2） 细节问题：推完药后随手将三通帽盖上， 注射器推完药盖上针头。手术医生铺巾完成后， 将敷料移至颈部以下， 露出头面部， 以观察患者口唇颜色， 避免脱管等。诱导后不能闭眼的患者应使用贴膜、红霉素眼膏等保护好， 避免角膜损伤。输注的血制品及大量输液时， 进行液体加温处理， 避免患者体温骤降。
　　
　　3.2.5 麻醉苏醒时的人文关怀：
　　
　　麻醉苏醒时患者意识及呼吸需要逐渐恢复， 此阶段患者可能会有严重的无力感和恐惧感。具体建议如下： （1） 避免停药过早：对全麻患者， 要避免过早地停用麻醉药， 以免让患者在痛苦中进行剩余的手术。可通过改善呼吸状况， 补充液体量、纠正贫血、酸中毒、电介质紊乱， 稳定循环系统等， 使患者全身状况得到改善， 这样不但能促使患者尽早苏醒， 更是安全、平稳度过麻醉恢复期的基本保障[15].避免采用粗暴的气道内刺激、暴力拍打等方式催醒患者， 尽力使患者在舒适的环境中自然苏醒。 （2） 适度镇静镇痛：在麻醉恢复期使用适度镇痛与镇静， 可以减轻患者不适， 且某些镇静剂的抗焦虑和顺行性遗忘作用可以稳定患者心态， 避免遗留不愉快回忆， 以达到我们所要求的舒适自然的苏醒[16]. （3） 同样存在术中知晓的问题：此阶段， 患者意识在逐渐恢复， 时时处在痛苦与不安之中， 如果医护人员远远站在一边， 无所顾忌的大声闲聊着各种各样无关患者安全话题， 患者会产生很强的无助感[15]. （4） 语言安抚：患者苏醒后可能会感觉不安、孤独、无助甚至恐惧， 应对其进行安抚， 直到送返病房或者麻醉苏醒室有家属或专人护理。
　　
　　3.3 麻醉后的人文关怀
　　
　　3.3.1 恢复室内的人文关怀：
　　
　　在麻醉术后恢复室内， 麻醉医生应该为患者创造一种庄重而又温馨的氛围。具体建议： （1） 告知患者：当患者意识逐渐恢复后， 发现自己身处陌生环境， 特别是带有气管导管和机械通气的患者， 突然发现自己不能呼吸， 无法用语言表达自己的感受， 会产生紧张、恐惧感， 患者开始躁动、挣扎， 麻醉医生或麻醉护士应用亲切和蔼的话语告诉患者手术情况很好， 这里是麻醉恢复室。 （2） 细节问题：用干净的纱布为患者擦拭额头的汗液和口边的分泌物， 用生理盐水棉签湿润患者干裂的口唇。婴幼儿患者在苏醒过程中常常哭闹不止， 言语的劝慰一般不起作用， 顺着发迹轻轻地抚触或像母亲一样拍一拍他的臀部， 常常收到意想不到的效果；老年患者多经历沧桑， 心身状况都较复杂。麻醉医师亲切体贴的语言， 细致入微的照护， 让他感受儿女般的亲情与人间的温暖， 可以增强他们战胜疾病的信心， 唤回他们对生命的热爱。肿瘤广泛转移， 只做姑息性手术的患者或多次手术周身状况衰竭的患者， 进入麻醉恢复室后生命体征的维护是工作的重点， 但也不能忽视心理状态的调整。 （3） 安慰家属：患者的亲属同样是我们应该安抚的对象， 因为患者的安危牵动着他们的心。患者手术结束， 进入麻醉恢复室， 多数亲属都急于想知道手术结果和患者的身体状况， 有的急于想见到自己的亲人并守护在身边， 有的则表现忧虑重重， 在室外团团转， 甚至悲伤哭泣。麻醉恢复室的工作人员应以认真严谨的工作态度， 娴熟精湛的专业技术赢得亲属的信任。
　　
　　3.3.2 术后随访中人文关怀：
　　
　　过去很多麻醉医生认为手术结束， 麻醉也就结束了， 这种看法完全错误。关于术后的人文关怀， 有如下建议： （1） 镇痛镇静：恢复期患者的镇痛无论是从人道和伦理方面， 还是从临床意义上讲都是十分必要的。术后镇痛可减少痛苦， 稳定情绪， 减少术后炎症反应， 平衡内环境， 促进康复[17], 对小儿患者更加重要。 （2） 术后随访：术后随访时， 麻醉医生要热情的自我介绍、告知目的， 之后了解术后恢复状况， 询问术后镇痛是否完善， 给予心理抚慰， 是否有不良反应， 耐心倾听并记录， 发现问题及时总结、处理。
　　
　　4 结语
　　
　　我们要铭记：医学人文精神的核心体现不只是“态度好”, 而是“想方设法治好病防好病”[18].在强调医学人文精神时， 丝毫不能轻视医学技术的作用， 相反是为了更好地发挥医学技术的作用[19].每一名麻醉医生， 尤其是如我一样的年轻麻醉医生， 在紧抓麻醉理论及技术学习的基础上， 更应该注重自身人文素质的培养， 给患者以心理上的安慰和精神上的鼓励， 让患者在宽心中走入手术室， 在放心中熟睡， 在舒心中苏醒， 并在苏醒后即刻感受到温馨的关怀[5].将人文关怀自然而然地融入日常麻醉工作中去， 在精湛的麻醉专业技术与人文关怀之间找到一个温馨的平衡点。
　　
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